الشخصية
------------
1- العمر:30
2- ذكر أم أنثى: أنثى
3- الحالة الاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق): متزوجه



الحالة الدينية
-----------------------
4- هل تصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة:نعم
6- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: أغلب الوقت
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:لا
8- هل تسمع القرآن الكريم:نعم
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ):سنيه
10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن: شرود


الزمان والمكان

-----------------------
11- متى بدأت هذه الحالة: منذ تزوجت لي11 سنه
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): لا أعلم
13-في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعد العشاء): في كل وقت
, 14- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع: لم انتبه
15- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: لا



-----------------------------------------



16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: نعم
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين: أحيانا
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) : أحياناً ,في بداية الحالة لكن دون تقيؤ
19- هل تعاني من إمساك شبه مزمن: نعم
20- هل تعاني من الغازات في البطن: نعم
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:لا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):لا
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) :نعم
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: أحياناً,
- هل يتغير لون وجهك للسواد: لا
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: أغلب الوقت
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك: نعم , كثيراً ,خاصةً أرجلي ورأسي ويدي
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: نعم بروده
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: أحيانا
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: نعم
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب:
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب:أحيانا
34- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة: نعم, أحيانا أسمع احدهم بإسمي لكن بصوت خافت

35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب:أنعم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: نعم , رجلي, بقعه حمراء
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء: نعم
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: عقم وثقل في جهة اليمين



الحالة الجسدية عند المنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر:لا
هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: أحيانا, قطط
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:لا
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: لا ,
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس):نعم
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) : أحيانا
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: 8 ساعات
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: لا
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به: 58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم : نعم
59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: أحيانا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة والقذرة في النوم: لا
62- هل ترى كأنك تضحك أو تصرخ أو تبكي في النوم: أحيانا
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما): نعم
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم: لا



الحالة النفسية
-----------------------
67 هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:نعم

70-- هل ترغب في التبول بكثرة وخاصة ليلاً: لا-

73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:لا
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:لا
75- هل تهتم بمظهرك:نعم
76- هل تأتيك نوبات صرع:لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع :/
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب: نعم, في بداية الحالة
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب:جدا
80- هل تحب العزلة والانفراد: نعم
81- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر: نعم,
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:احيانا
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس : احيانا
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:احيانا
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:لا
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:لا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:احيانا , وبشكل مستمر
89-هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
90- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
91- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس: أحيانا
92 هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل: نعم, كثيراً

93- هل تكره أن يلمسك أحد: احيانا,
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:لا,



العلاقة الإجتماعية
-------------------------------
95- البعض أو الكل ينوي لك الشر: لا
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب: نعم
97- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع:أحيانا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل: لا


حالة خاصة بالنساء

----------------------------------


103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):نعم
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض): نعم اعاني من آلام و لدي اضطراب فيها.
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة ،نزيف زائد بعد الحيض):عقم والتهابات




أسئلة مميزة
-----------------------


107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:لا
108هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي:لاادري
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح:لا
111- هل تقرأ كتب السحر:لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:لا.
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم:لا
115- هل يوجد في بيتك كلب:لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:لا
117-عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:



خاص لمن سمع الرقية
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع: نعم
119- خـوف: لا
120- خفقان: نعم
121- تنمـيل: ثقل في جهة اليسار من الجسم
122- بكـاء: أحيانا
123- تقيــؤ: لا, تجشؤ فقط,
124- تثاؤب: نعم
125- نعاس شديد: احيانا
126- رغبة في النوم: لا
127- ثقل على الحاجبين: لا
128- تشنجات: نعم، على الأكتاف
129- حرارة في البطن: لا
130- حرقة في المعدة: لا
131- حركه غير طبيعية في البطن: نعم
132- رعشة في الأطراف: احيانا
133- نفــور: نعم
134- ضيق في الصدر: نعم
135- حرارة: نعم
136- عرق: لا
137- برودة في الأطراف: لا
138- أغمي عليك: لا
139- حرارة في الرأس: احيانا
140- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم): نعم خاصةً بعد الرقية ، يعني يبقى ضغط على أذني لمدة يومين أو أكتر
141- ثقل على الكتفين: لا
142- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال: لا

143- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, سورة الدخان ، الصافات، البقرة, آيات موسى عليه السلام مع السحرة

بعد القراءة واستخدام الماء والزيت


144- خف عنك المرض أو زاد : 145- تنقل إلى مكان آخر:
146- ظهر مرض آخر:
147- لم يتغير شيء: