1- العمر:34
2- ذكر أم أنثى: انثى
3- الحالة الاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):
مطلقة
الحالة الدينية مسلمه (سنيه)
-----------------------
4- هل تصلي: نعم (ولكن ليس الان لانها في غيبوبه)
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة:نعم
6- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: لا اعلم
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية: لا اعلم
8- هل تسمع القرآن الكريم: نعم كثيرا
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): سني
10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:
لااعلم
الزمان والمكان
-----------------------
11- متى بدأت هذه الحالة: منذ 6 اشهر تقريبا
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): لا اعلم
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعد العشاء): لا اعلم
14- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع: لا اعلم
15- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة:
لا اعلم
الحالة الجسدية عند اليقظة
-----------------------------------------
16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: لا اعلم
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين: كانت تشتكي من صداع دائما
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) : نعم و اصبحت تتقيء بعد ان زادة حالتها
19- هل تعاني من إمساك شبه مزمن: لا اعلم
20- هل تعاني من الغازات في البطن:لا اعلم
21- هل تعاني من حموضة في المعدة: اعتقد نعم
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):لا اعلم
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) : لا اعلم
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: نعم
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً: احيانا
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة:احيانا
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: لااعلم
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك: لا اعلم
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: الفترة الاخير كانت تعاني من حراره شديده جدا في اطرافها لدرجة ان الاطباء شكوا ان تكون حمه شوكيه ولكن الحمد لله لم تكن حمة شوكيه
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: لا اعلم
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: نعم
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب:لا اعلم
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: لا اعلم
34- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة: كانت تسمع اصوات
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب:لا اعلم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع:لا اظن
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء: لا اعلم
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: تعاني من معدتها و من صداع في رأسها
39- هل عالجت المرض عند الأطباء: نعم
40- ما هو تشخيص الأطباء للمرض:طبيا سليمه
41- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا:تدريجيا
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج:بعد الزواج والطلاق
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:لا
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:لا
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:لا اعلم
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:هي كانت عصبيه
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:لا اعلم

الحالة الجسدية عند المنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر:كانت تشتكي من هذا نعم
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:لا اعلم
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:لا اعلم
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: لا اعلم
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): لا اعلم
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :لا اعلم
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم:لا
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:لا اظن
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك:لا اعلم
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم:لا اعلم
59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:لا اعلم
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج:لا اعلم
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة والقذرة في النوم:لا اعلم
62- هل ترى كأنك تضحك أو تصرخ أو تبكي في النوم:لا اعلم
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما):لا اعلم
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا اعلم
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظر قبيح:لا اعلم
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة:لا اعلم

الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعر بتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:هي مطلقه
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:هي مطلقه
69-هل هناك عدم التماس الأعذار أو تقبلها:نعم لا تقبل الاعذار
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخاصة ليلاً:لا اعلم
71- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحد الزوجين:هي مطلقه
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر:هي مطلقه
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:لا اعلم
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:لا اعلم
75- هل تهتم بمظهرك:قبل ان تتدهور حالتها كانت تهتم بمظهرها
76- هل تأتيك نوبات صرع:لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:لا تأتي
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:لا اعلم
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب:هي تغضب كثيرا
80- هل تحب العزلة والانفراد:نعم تحب العزلة والانفراد
81- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر:لا اعلم
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:نعم و كثيرا
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :نعم هي عصبيه
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:اعتقد ذلك
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:لا اعلم
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:لا اعلم
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:لا اعلم
88- هل تشعر بخوف وفزع:لااعلم
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا اعلم
90- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:لا اعلم
91- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس:اظن انها تكره الاماكن المزدحمة
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:اظن ذلك
93- هل تكره أن يلمسك أحد:نعم تكره ان يلمسها احد
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:لا اعلم

العلاقة الإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:نعم انها تسيء الظن بالغير كثيرا
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:نعم يحصل لها نفور من الخدم
97- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع:نعم
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك:لااعلم
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:نعم

حالة خاصة بالمتزوج
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):هي مطلقه
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:هي مطلقه
102- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:هي مطلقه

حالة خاصة بالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):لا اعلم
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):لا اعلم
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد
الحيض):لا اعتقد
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):هي مطلقة

أسئلة مميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:نعم(قبل ان تمرض)
108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي: لا
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح:لا
111- هل تقرأ كتب السحر:لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم:لا
115- هل يوجد في بيتك كلب:لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:لا
117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:

خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:لا
119- خـوف:لا
120- خفقان:لا
121- تنمـيل:لا اعلم
122- بكـاء:لا
123- تقيــؤ:لا (ولكن عندما يامرها الشيخ بشرب زمزم تتقيء الماء لانها لا تاكل او تشرب شيء سواء في رقية او مافي فهي تتقيء)
124- تثاؤب اوتجشؤ :احيانا تجشؤ
125- نعاس شديد:لا
126- رغبة في النوم:اعتقد لسؤ حالتها فتوجد رغبه في النوم
127- ثقل على الحاجبين:لا
128- تشنجات:لا
129- حرارة في البطن:لا اعلم
130- حرقة اوالم في المعدة:لا اعتقد
131- حركه غير طبيعية في البطن:لا اعتقد
132- رعشة في الأطراف:لا
133- نفــور:بالعكس تحب ان تسمع القران
134- ضيق في الصدر:لا
135- حرارة: لا اعتقد
136- عرق:لا
137- برودة في الأطراف:لا
138- حركة غير طبيعية في المثانة:لا اعلم
139- أغمي عليك:لا
140- حرارة في الرأس:لا
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):لا اعتقد
142- ثقل على الكتفين:لا اعتقد
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:لا اعلم
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:لا اعلم
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):
اعتقد والله اعلم ايات موسى عليه السلام مع السحرة
بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد: لا اعلم
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:لا اعلم
148- ظهر مرض آخر, وأين:لا اعلم
149- لم يتغير شيء: اظن ذلك

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما:

هي تحب ان تسمع القران وفي احد المرات انتفخت معدتها عند القراءه

---------------------