العمر:
2- ذكر أم أنثى: انتى
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق): عازبة

الحالةالدينية :

- هل تصلي: ليس بانتضام
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: لا
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: لا
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:لا
8- هل تسمع القرآن الكريم: نعم
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): سني

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:نعم

- متى بدأت هذه الحالة:
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران):الكلية
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء): لا اتذكر
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع: طول الاسبوع
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: لا

16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: نعم
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:نعم
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) الم مصاحب بتقيؤ
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: لا
20- هل تعاني من الغازات في البطن:نعم
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:لا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):بعض المرات
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) اعلى الضهر
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: نعم
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:دائما
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: نعم
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:نعم
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:نعم
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف:برودة
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: نعم
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: لا
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب:لا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: نعم


- هل تشم روائح أو تسمع أصوات :
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نععععععععععععم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: نعم
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:القلب الرجلين
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: لا
39- هل عالجت المرض عند الأطباء: نعم
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض: انيميا
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا: فجاة
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:قبل
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:لا
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط: لا
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة: ربما
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:لا
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة: لا


الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر: نعم
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: القطط والكلاب والافاعي والحشرات الصرصور
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: نعم
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: نعم
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): دااااااااااائما
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) : لا
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: نعم تقريبا اكتر من 15 ساعة
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: لا
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به: لا
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم: كتيرا

59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: نعم
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: نعم اخاف من النوم
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم: نعم وارى اماكن نجسة كتيرا
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم: اصرخ
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما): نعم واحس بالممارسة كانها حقيقية
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح: لا
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة :نعم

الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:

69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها:
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل : نعم

- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:

73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين: لا
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها: لا
75- هل تهتم بمظهرك: كنت شديدة الهتمام بمنضري الان لم اعد كذلك
76- هل تأتيك نوبات صرع: نعم
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:عند الغضب بعد المغرب
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب: نعم
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب: نعم
80- هل تحب العزلة والانفراد: نعم
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر: نعم
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات: نععم
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :نعم
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها: نعم
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:نعم
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك: لا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة: لا
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها: -
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس: نعم
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:لا
93- هل تكره أن يلمسك أحد: نعم
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:لا

العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: لا
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب: نعم
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع: نعم
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: لا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:نعم
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):-
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:-
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:-
حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف): نعم ولا اقوم باي شيء من الاعمال
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض): نعم
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض): لست متجوزة
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):-


أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة: نعم

108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي: لا
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر: لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح: لا
111- هل تقرأ كتب السحر: لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف: نعم
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار: لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم: كان لدي الان تخلصت منه لعلمي انه حرام
115- هل يوجد في بيتك كلب: لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات: لا

117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر: تتاؤب ورعشة عند كلمة جن وسحر وعين



هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟
كلما قمت بالرقية الا ويحضر علي الجني في النوم ويحاول خنقي.حلمي احد المرات بابليس لعنة الله عليه كنت احاول الاقتراب منه في الحلم واقول له لست اخافك ولا تهمني تهديداتك اقترب منه وانا اقرا اية الكرسي وكلما اقتربت منه يخنقني فاعود الى الخلف تم احاول من جديد الاقتراب منه فيبتعد هو ويحاول خنقي من جديد
خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:نعم
119- خـوف:نعم
120- خفقان:نعم
121- تنمـيل:نعم
122- بكـاء:نعم
123- تقيــؤ:نعم
124- تثاؤب اوتجشؤ :نعم
125- نعاس شديد:نعم
126- رغبة في النوم:نعم
127- ثقل على الحاجبين:نعم
128- تشنجات:نعم
129- حرارة في البطن:نعم
130- حرقة اوالم في المعدة:نعم
131- حركه غير طبيعية في البطن:نعم
132- رعشة في الأطراف:نعم
133- نفــور:نعم
134- ضيق في الصدر:نعم
135- حرارة:نعم
136- عرق:نعم
137- برودة في الأطراف:نعم
138- حركة غير طبيعية في المثانة:نعم
139- أغمي عليك:ليس دائما
140- حرارة في الرأس:نعم
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):لا
142- ثقل على الكتفين:نعم
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:نعم
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:لا
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):كلها خصوصا ايات السحر

بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:زاد
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:لم ينتقل
148- ظهر مرض آخر, وأين:لم يضهر
149- لم يتغير شيء:

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما:اكتر الاحلا م تكرارا هو السقوط من مكان مرتفع والحلم كان البحر يطغى على اليابسة ويغرق كل الناس الا انا انجو هذا الحلم يتكرر كتيرا كما احلم اني في مكان نجس كالمراحيض