العمر: 25
2- ذكر أم أنثى : أنثى
3- الحالة الاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق): متزوجة

الحالة الدينية : عادية

- هل تصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: لا
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: لا
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية :أحيانا
8- هل تسمع القرآن الكريم: نعم
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): سني

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : نعم

- متى بدأت هذه الحالة: منذ سنوات
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران ): البيت
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعد العشاء): لا يوجد وقت محدد
14- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع:
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: كثيرا وبالذات حين أستمع للخطبة

16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: لا
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين: نعم
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) نعم لا بدون
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: لا
20- هل تعاني من الغازات في البطن: لا
21- هل تعاني من حموضة في المعدة: لا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة): لا
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) أحيانا
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: لا
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً :لم ألاحظ
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: لم ألاحظ
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك: لا
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: لا
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: لا
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: عندي ضعف نظر
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: لا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: لا


- هل تشم روائح أو تسمع أصوات : أحيانا أسمع أصوات
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم وكثيرا
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع:
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء: نعم في باطن القدم وبعض الأوقات ألم في الورك
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: لا
39- هل عالجت المرض عند الأطباء:
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض:
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا:
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:


الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر: لا
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: لا
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: أحيانا
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: أحيانا
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): لا
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) : نادرا
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: نعم
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: لا
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم: لا

59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: لا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم: لا
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم: لا
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما): لا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم: لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح: لا
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة : لا

الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية: لا
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:

69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها: أحيانا
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل : لا

- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين: أحيانا
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر _:أحيانا
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين: لا
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها: لا
75- هل تهتم بمظهرك: أحيانا
76- هل تأتيك نوبات صرع: لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب: نادرا
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب: أحيانا
80- هل تحب العزلة والانفراد: أحيانا
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر:
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات: لا
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :نعم
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها: أحيانا
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه: لا
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك: نعم
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة: نعم
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين: لا
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس: لا
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل: نعم
93- هل تكره أن يلمسك أحد:
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار: لا

العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر : لا
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب: نعم
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع: لا
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: لا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل: أشعر برهبة من الدراسة أو حتى العمل
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك: نعم
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك: أحيانا
حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف): نعم دائما
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض): أحيانا
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض): لا
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع): نعم


أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة: لا

108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي: نعمالوالدة
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر: لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح: لا
111- هل تقرأ كتب السحر: لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف: لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار: لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم: لا
115- هل يوجد في بيتك كلب: لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات: لا

117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر: شيء من الخوف ،كلها



هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟
نعم، أرى أن هناك من يحاول أذيتي بالسحر ولكني أكرر أحد المعوذتين وبالذات الفلق وأحيانا أرى أني لا أستطيع قراءتها أو تذكرها فأكرر بعض آياتها وأنه لا يستطيع أذيتي حتى أتوقف ثم يكرر محاولاته لكنه لايستطيع